内科学 内分泌系统笔记

内分泌系统疾病

• 内分泌诊断：
  • 功能诊断：代谢紊乱；激素浓度；动态功能测定（兴奋试验、抑制试验）
  • 定位诊断：影像学、细胞学检查，静脉导管检查
  • 病因诊断

甲亢

• 甲状腺产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症
• 病因：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，最多见），结节性甲状腺肿…
• Graves病发病机制：
  • 自身免疫：
    • TRAb：者血中存在针对甲状腺细胞TSH受体的抗体（TRAb）。TRAb分为TSH受体刺激性抗体：TSAb（致病性抗体），TSH受体刺激阻断性抗体：TSBAb。
    • TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体
    • TgAb：甲状腺球蛋白抗体
  • 遗传因素
  • 环境因素
• Graves病临床表现：
  • 眼征：
    • 单纯性突眼：交感神经兴奋所致
    • 浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症反应有关
  • 甲状腺肿大：弥漫性肿大，结节性肿大
  • 代谢亢进：
    • 血K+↓：交感-肾素-血管紧张素-醛固酮↑，保钠保水排钾
    • 胆固醇↓：胆固醇维皮质激素合成原料，甲亢=>交感神经兴奋，皮质激素合成↑
  • 胫前黏液性水肿：
    • 最常见于甲减
• 甲状腺危象：
  • 上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
  • 诱因：各种应激状态，如感染、手术、创伤、精神刺激
  • WBC↑、中性粒细胞↑
• 甲亢心：
  • 高排出量型心衰：由心脏高排出量后失代偿引起
  • 心脏泵衰竭
• 甲亢合并周期性瘫痪：
  • 血钾↓
• 淡漠性甲亢：
  • 容易导致甲状腺危象
• 妊娠甲亢：
  • 妊娠期甲状腺素结合蛋白（TBG）↑，导致血TT3、TT4↑
  • 诊断：依据血清FT3、FT4增高，TSH降低；不能依据血清TT3、TT4
• 治疗：
  • 药物治疗：丙硫氧嘧啶（起效快，肝毒性较大，不首选）、甲巯咪唑（起效慢，影响胎儿皮肤发育）
  • 碘131治疗：术后复发，甲亢性心脏病
  • 手术治疗：停药复发者
• 甲状腺危象治疗：
  • 针对诱因治疗
  • 药物治疗：首选丙硫氧嘧啶
  • 碘剂：抑制甲状腺激素释放
  • 普萘洛尔：减慢心率，抑制外周组织T4转换为T3
  • 氢化可的松：提高应激能力
  • 降温：高热者给予物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物（可抑制甲状腺球蛋白与甲状腺激素的结合，使游离T3、T4增加）
• 妊娠合并甲亢治疗：
  • T1期（1~3个月）使用丙硫氧嘧啶，其余使用甲巯咪唑
  • 首选药物治疗，次选手术治疗，手术在T2期（4~6个月）进行
• 甲状腺毒症心脏病治疗：
  • 关键在于治疗甲亢
  • 根除治疗：碘131
  • 碘131治疗前后使用抗甲药物
  • 房颤处理：普萘洛尔、洋地黄

甲状腺功能减退症

• 病因：
  • 自身免疫损伤：最常见，包括桥本甲状腺炎
  • 甲状腺破坏
  • 碘过量：胺碘酮
  • 抗甲状腺药物
• 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示甲减桥本甲状腺炎所致
• 治疗：
  • 左甲状腺素治疗
  • 亚临床甲减（仅TSH↑，T3、T4正常），高胆固醇血症、TSH>10mU/L时，需治疗
  • .黏液水肿性昏迷：补充甲状腺激素：首选T3静脉注射。

库欣综合征

• 肾上腺解剖和生理：

  • 肾上腺皮质
    • 球状带：盐皮质激素（醛固酮）
    • 束状带：糖皮质激素（皮质醇）
    • 网状带：性激素+皮质层
  • 肾上腺髓质：嗜铬细胞、肾上腺素+去甲肾上腺素

• 库欣综合征：各种病因造成肾上腺分泌过多皮质醇所致疾病的总称。库欣病：垂体ACTH分泌亢进。

• 临床表现：

  • 脂肪重新分布：向心性肥胖、满月脸、水牛被

  • 多血质外面：刺激骨髓：RBC、Hb↑

  • 肌无力、下蹲后起立困难

  • 情绪不稳、烦躁、失眠

  • 下腹两侧、大腿外侧出血紫纹，皮肤色素沉着加深

  • 糖皮质激素：保钠排血排钾→高血压+低血钾。高血压：早期主要临床表现

    库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症早期表现：高血压

  • 抗感染能力↓

  • 性功能障碍：大量皮质醇抑制垂体分泌促性腺激素（FSH/LH）

  • 代谢障碍：类固醇性糖尿病、低钾性碱中毒

• 各类病因临床特点：

  • 库欣病：
    • 垂体微腺瘤：对大剂量外源性皮质激素、CRH有反应
    • 垂体大腺瘤：伴肿瘤占位病变表现，可有鞍外伸展
    • 垂体无腺瘤：ACTH细胞增生，下丘脑功能紊乱
  • 肾上腺皮质腺瘤 | 肾上腺皮质癌
    • (-) | 呈重度库欣综合征表现，高血压低血钾、代碱
  • 异位ACTH综合征：
    • 垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇
    • 最常见：小细胞肺癌

• 辅助检查：

  • 皮质醇的体内代谢：
    • 皮质醇：75%-80%与皮质醇结合球蛋白结合；15%与白蛋白结合；5%-10%游离状态，发挥生物学功能
    • 70%在肝内降解→尿17-羟皮质醇
    • 15%以原形从胆汁分泌
    • 少量尿中排泄→尿游离皮质醇
  • 筛查：血浆游离皮质醇、24小时尿游离皮质醇UFC
  • 确诊：小剂量地塞米松抑制试验：正常人能被抑制，第二天UFC可抑制至服药前50%以下；库欣综合征不能被抑制。
  • 病因诊断：
    • 大剂量地塞米松抑制试验：第二天UFC降低至50%以下→库欣病
    • 血浆ACTH测定
    • CRH兴奋试验：
      • 库欣病：能被CRH兴奋，ACTH↑>50%
      • 移位ACTH综合征：不受CRH影响
    • 血电解质测定：低钾碱中毒
  • 定位诊断：B超、CT、蝶鞍MRI

• 治疗：

  • 异位ACTH综合征：治疗原发性恶性肿瘤
  • 微腺瘤：经蝶窦切除+术后补充糖皮质激素
  • 大腺瘤：开颅手术切除肿瘤+手术切除
  • 腺瘤：开腹或经腹腔镜切除肿瘤，替代治疗6个月~1年
  • 腺癌：早期手术切除；未能切除或已经转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物

原发性醛固酮增多症

• 临床表现：

  • 高血压：最常见
  • 低钾：神经肌肉功能障碍：肌无力、周期性瘫痪、肢端麻木；心电图：U波出现、心律失常

• 治疗：

  • 螺内酯：醛固酮类似物

    不恰当药物：呋塞米：排钾性利尿剂

  • 手术治疗：醛固酮瘤的根治方法

嗜铬细胞瘤

• 部位：肾上腺髓质、腹主动脉旁
• 实验室检查：
  • 血、尿儿茶酚胺↑
  • 尿VMA（香草基杏仁酸）、MN（甲氧基肾上腺素）、NMN（甲氧基去甲肾上腺素）均升高2倍以上
  • 胰高血糖素试验：胰高血糖素可兴奋肾上腺髓质，促进儿茶酚胺分泌
• 治疗：
  • 手术治疗：
    • 术前准备：α受体阻断剂：酚苄明、哌唑嗪
  • 高血压危象：静推酚妥拉明（速效α受体阻滞剂）

糖尿病

• 分型：
  • 1型糖尿病：β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏
  • 2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主
• 临床表现：
  • 多饮多食多尿，体重减轻
  • 血糖：大多数升高，也可正常，甚至反应性低血糖
  • 皮肤瘙痒
  • 视力模糊
• 并发症：
  • 急性：
    • 糖尿病酮症酸中毒（1型易发生）：
      • 诱因：感染
      • 携氧系统失常：酸中毒时，氧解离曲线右移，释放氧气增加；DKA时，2,3-DPG↓，氧解离曲线左移。总体右移。
      • 治疗：关键治疗：补液；原则：先快后慢、先盐后糖。小剂量胰岛素疗法：较少导致脑水肿、低血钾、低血糖
    • 高渗高血糖综合征（2型易发生）
    • 并发感染
  • 慢性：
    • 大血管病变：动脉粥样硬化
    • 微血管病变：
      • 糖尿病肾病：
        • 病史多超过10年
        • 持续性白蛋白尿，早期为间隙性白蛋白尿
        • 病理改变：结节性肾小球硬化（高度特异性）、弥漫性肾小球硬化（最常见）
      • 视网膜病变
    • 神经病变
    • 糖尿病足
• 治疗：
  • 近期目标：消除糖尿病症状；远期目标：预防和延缓慢性并发症的发生和发展
  • 糖尿病管理：
    • 糖尿病健康教育
    • 医学营养治疗：基础管理措施
    • 运动疗法
    • 病情监测
    • 药物治疗：
      • 磺脲类：促胰岛素分泌。适用：2型DM，非肥胖者。格列本脲、格列吡嗪、格列齐特
      • 格列奈类：促胰岛素分泌剂，改善早相胰岛素分泌
      • 双胍类：减少肝糖输出，增加外周组织利用葡萄糖，不影响胰岛素水平。副作用：诱发乳酸中毒。适用：2型DM，肥胖者。二甲双胍、苯乙双胍
      • 格列酮类：增强靶细胞对胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗
      • 葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠黏膜α葡萄糖苷酶，延缓葡萄糖的吸收。适用：肥胖型餐后高血糖者。阿卡波糖、伏格列波糖
    • 胰岛素和胰岛素类似物的治疗：
      • 适应症：Ⅰ型糖尿病、并发症、应激状态
      • 短效（RI）：普通胰岛素，唯一可静脉注射，用于抢救；中效：低精蛋白锌胰岛素，用于控制两餐后高血糖；长效：精蛋白锌胰岛素，提供基础水平胰岛素
      • Somogyi现象：有夜间低血糖，继而发生低血糖后的反跳性高血糖
      • 黎明现象：夜间血糖控制好，无夜间低血糖，黎明出现高血糖，清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加
    • GLP-1（胰高血糖素样肽-1），为胰高血糖素类似物，抑制胰高血糖素分泌。GLP-1激动剂激动GLP-1受体。DPP-Ⅳ降解GLP-1。DPP-Ⅳ抑制剂，抑制DPP-Ⅳ活性
    • 妊娠糖尿病治疗：选用中短效胰岛素
    • 并发症治疗：
      • 控制血压：ACEI，降低血压，减少蛋白尿