内科学 血液系统笔记

贫血

• 诊断标准：

  • 男性：HB<120g/L，RBC<4.5×10¹²/L，HCT<0.42
  • 女性：HB<110g/L，RBC<4.0×10¹²/L，HCT<0.37
  • 孕妇：HB<100g/L

• 分类：

  • 按HB浓度：

    • 极重度：<30g/L
    • 重度：30~59g/L
    • 中度：60~90g/L
    • 轻度：>90g/L

  • 按形态：

    	MCV	MCH	MCHC	常见疾病
    正细胞性	80~100	27~34	32~35	再障、溶贫、急性失血性贫血
    大细胞性	>100	>34	32~35	巨幼贫
    小细胞低色素性	<80	<27	<32	缺铁贫、铁粒幼、地贫、慢性病贫血

缺铁性贫血

• 铁=功能铁（血红蛋白铁+肌红蛋白铁+转铁蛋白铁+其他）+储存铁（铁蛋白+含铁血黄素）

• 铁的吸收部位：十二指肠、空肠上段；吸收形式：Fe2+

  VB12：回肠末端

• 铁的转运：与转铁蛋白结合的是Fe3+，1分子转铁蛋白可与2分子Fe3+结合。（在血液中，Fe2+在铜蓝蛋白作用下，生成Fe3+）正常情况下，转铁蛋白饱和度为33%。

• 缺铁贫时：血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度↓

• 缺铁表现：

  • 精神行为异常：异食癖
  • 易感染：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）
  • 指甲变薄、反甲（匙状甲）
  • 毛发干枯脱落

• 实验室检查：骨髓涂片铁染色：铁粒幼细胞↓↓/消失

• 鉴别诊断：

  	缺铁性贫血	铁粒幼细胞性贫血	慢性病贫血
  血清铁	↓	↑	↓
  血清铁蛋白	↓	↑	↑
  转铁蛋白饱和度	↓	↑	↓
  总铁结合力	↑	不低	↓
  骨髓铁粒幼细胞	↓	↑	-

  慢性病贫血是缺铁、铁利用障碍所致，机体缺铁刺激代偿性铁蛋白↑

再生障碍性贫血

• 由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症

• 病因：病毒感染；化学因素：氯霉素、磺胺类、杀虫剂（与剂量无关），抗肿瘤药（与剂量相关）；放射性。

• 发病机制：CD34+细胞（骨髓干细胞）↓；造血微环境异常；免疫异常：骨髓T细胞↑，T细胞亚群失衡，Th1细胞↑，Th2代偿不足

• 临床表现：

  • 三系减少=>贫血、感染、出血

    巨幼细胞贫血：VB12缺少，DNA合成障碍，粒细胞、巨核细胞也受影响，三系减少

    阵发性睡眠性血红蛋白尿：粒系、巨核系也受影响

  • 无肝、脾、淋巴结肿大

    白血病常有肝、脾、淋巴结肿大

• 治疗：

  • 对症治疗：输血、控制感染、止血
  • 免疫抑制
  • 造血生长因子：红细胞生成素（EPO）、粒系集落刺激因子（GCSF）、TPO
  • 造血干细胞移植

溶血性贫血

• 溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称溶血状态

• 分类：

  • 红细胞自身异常：
    • 红细胞膜异常：
      • 红细胞膜异常：
        • 遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形、椭圆形红细胞增多症
        • PNH
      • 遗传性红细胞酶缺乏：
        • G6PD缺乏症
        • 丙酮酸激酶缺乏症
      • 遗传性珠蛋白生成障碍：
        • 珠蛋白肽链结构异常：不稳定Hb病、Hb病、镰刀型红细胞贫血
        • 珠蛋白肽链数量异常：地贫
      • 血红素异常
  • 红细胞周围环境异常：
    • 免疫性：
      • 自身免疫性：SLE、病毒、药物
      • 同种免疫性：血型不符的输血反应、新生儿溶贫
    • 血管性：
      • 微血管病：ITP、DIC、败血症
      • 瓣膜病：钙化性主动脉瓣狭窄、人工瓣膜、血管炎
      • 血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿
    • 生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病
    • 理化因素：大面积烧伤，血浆渗透压改变，苯肼、亚硝酸盐中毒

• 发病机制：

  • 血管内溶血：红细胞再血液循环中遭破坏，释放游离HB。HB与结合珠蛋白结合=>不能从肾小球滤过。游离HB从肾小球滤过=>HB尿。HB被近端小管重吸收，分解为铁、卟啉、珠蛋白。部分铁以含铁血黄素沉积在肾小管=>含铁血黄素尿（Rous试验 +）。
  • 血管外溶血：单核巨噬系统肝脾吞噬RBC后，释放HB分解为血红素和珠蛋白。游离胆红素↑。

• 特殊实验室检查：

  • Ham试验（酸溶血试验）：PNH
  • Coombs试验（抗人球蛋白试验）：温抗体型自身免疫性溶血性贫血
  • 高铁血红蛋白还原试验：蚕豆病
  • 红细胞脆性试验：遗传性球形细胞增多症

• 遗传性球形红细胞增多症

  • RBC膜骨架蛋白基因异常，导致膜股价蛋白缺陷，细胞膜脂质丢失，细胞表面积减少，细胞球形变，RBC柔韧性降低，被脾破坏，导致血管外溶血性贫血。
  • 脾切除可改善贫血、黄疸，但球形RBC仍存在。

• 蚕豆病

  • RBC内NADPH、GSH↓，接触氧化剂后，造成细胞膜巯基的直接氧化损伤，并生成高铁血红素、变性珠蛋白（海因Heinz小体）。RBC柔韧性↓，易被脾破坏。
  • 辅助检查：RBC G6PD活性；高铁血红蛋白还原试验；海因小体生成试验

• 血红蛋白病

  • HB的形式
    • HbA：2条α肽链、2条β肽链
    • HbA₂：2条α肽链、2条δ肽链
    • 胎儿Hb：2条α肽链、2条γ肽链

• 免疫性溶血：

  • 温抗体型：Coombs试验+
  • 冷抗体型：冷凝集素滴度高、冷热溶血试验+

• PNH

  • 造血干细胞基因突变，血细胞膜上糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚合成障碍，从而造成GPI锚连蛋白缺失，导致RBC易被补体破坏，发生血管内溶血。CD55、CD59是最重要的GPI锚链膜蛋白。（RBC、N、M、L膜上CD5559表达下降，可表现为全血减少）

骨髓增生异常综合征（MDS）

• FAB分型

  		外周血	骨髓	其他特点
  RA	难治性贫血	原始<1%	原始<5%
  RAS	环形铁粒幼细胞性难治性贫血	原始<1%	原始<5%	环形铁粒幼细胞占骨髓有核细胞15%以上
  RAEB	难治性贫血伴原始细胞增多	原始<5%	原始5%~20%
  RAEB-t	难治性贫血伴原始细胞增多转变型	原始≥5%	原始20%~30%	幼粒细胞中含Auer小体
  CMML	慢性粒-单核细胞性白血病	原始<5% 单核>109/L	原始5%~20%

• WHO分型

  • 骨髓原始细胞≥20%：
    • 白血病
  • 骨髓原始细胞5%~19%：
    • 5%~9%：RAEB-1
    • 10%~19%：RAEB-2
  • 骨髓原始细胞<5%：
    • RCUD：单系病态造血+环形铁粒幼细胞<15%
    • RARS：红系病态造血+环形铁粒幼细胞≥15%
    • RCMD：多系病态造血
    • MDS-U
    • 5q-综合征

• 治疗：

  • 支持治疗：输RBC、PLT，防治感染
  • 促造血治疗
  • 联合化疗：RAEB、RAEB-t用蒽环类抗生素+阿糖胞苷联合化疗，其他类型不进行化疗
  • 诱导分化：全反式维A酸

急性白血病

• 分类

  • FAB分类：
    • ALL：
      • L1：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞以小细胞为主
      • L2：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞以大细胞为主
      • L3：Burkitt型：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞浆内明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深
    • AML：M0~M7
      • M0：急髓微分化型
      • M1：急粒未分化型
      • M2：急粒部分分化型
      • M3：急性早幼粒：骨髓中以早幼粒为主，早幼粒在NEC中>30%
      • M4：急粒-单：原始占NEC>30%，粒30%~80%，单>20%
      • M5：急单：骨髓NEC中原单+幼单+单核≥80%
      • M6：红白血病
      • M7：巨核细胞白血病
  • WHO分类

• 临床表现：

  • 正常骨髓造血功能受抑制：

    • 贫血
    • 发热：本身低热，合并感染可高热。最常见：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎；最常见：G-杆菌（肺克）
    • 出血：最常见死因为颅内出血

  • 细胞增殖浸润：

    • DIC，M3最常见
    • 淋巴结肿大，纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋
    • 肝脾肿大、胸骨下段压痛
    • 眼眶见粒细胞肉瘤（绿色瘤）
    • 牙龈增生肿胀、皮肤蓝紫色结节：急单、急粒-单
    • 中枢神经系统白血病（CNSL）：最常见的髓外浸润，因化疗药物难以通过血脑屏障。治疗：未曾接受照射：照射；无效：鞘内注射：甲氨蝶呤、阿糖胞苷
    • 睾丸白血病：次常见髓外浸润部位，多为单侧无痛性肿大。治疗：双侧照射

  • 实验室检查：

    • 骨髓检查：原始细胞≥骨髓有核细胞的30%

    • 细胞化学检查：

      	ALL	AML急粒	急单
      髓过氧化物酶MPO、POX	-	分化差的原始细胞（-）（+） 分化好的原始细胞（+）（+++）	（-）~（+）
      糖原染色PAS	+++ 成块	（-）~（+）	（-）~（+）
      非特异性酯酶	-	（-）~（+） 不被NaF抑制	+ 被NaF抑制
      NAP	增加	减少	正常或增加
      Auer小体	-	+	+

    • 免疫学检查

      • B细胞：CD10、CD20、CD19
      • T细胞：CD2、CD3、CD5、CD7、CD8
      • 单核：CD13、CD14、CD15
      • NK细胞：CD16、CD56
      • 干/祖细胞：CD34
      • 早期髓系：HLA-DR
      • M3（APL）：CD13、CD33、CD117、CD9，不表达HLA-DR、CD34

    • 染色体和基因改变

      • M3：t(15; 17)(q22; q12)；PML-RARA融合基因，PML：早幼粒白血病基因，RARA：维A酸受体基因

• 治疗：

  • 一般治疗：
    • 高WBC血症、WBC淤滞：单采过高的WBC+水化+化疗
    • RBC减少：输浓缩RBC
    • WBC减少：入住层流病房，肌肉注射粒细胞集落刺激因子G-CSF
    • PLT减少：输注单采血小板悬液
    • 预防高尿酸
  • 急淋化疗
    • 诱导缓解：
      • VP方案：VCR长春新碱+P泼尼松
      • DVP：DNR柔红霉素
      • DVLP：L-ASP左旋门冬氨醯胺酶
    • 缓解后治疗：阿糖胞苷、甲氨蝶呤
  • 急髓化疗方案
    • 诱导缓解：
      • IA：IDA去加氧柔红霉素+阿糖胞苷
      • DA：DNR柔红霉素+阿糖胞苷
      • ATRA：全反式维A酸：M3

慢性髓系白血病

• 突出表现：肝脾肿大，以脾肿大最突出，可呈巨脾

• ph染色体（费城染色体）。t(9, 22)(q34; q11)，BCR-ABL，编码P210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，导致慢粒白血病发生。

  慢淋白血病无费城染色

• 治疗：

  • 分子靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂TKI伊马替尼能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置
  • 干扰素
  • 羟基脲：细胞周期特异性化疗药，用药后两三天WBC↓，停用后很快↑

霍奇金淋巴瘤

• 首发症状：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大。转移方式：向邻近淋巴结一次转移。全身症状：周期性发热（Pel-Ebstein热），饮酒后淋巴结痛。

• 辅助检查：

  • 确诊：首选淋巴结活检

  • 骨髓涂片，找到RS细胞

  • B细胞淋巴瘤可合并抗人球蛋白（Coombs）阳性溶血性贫血

    10%的SLE可合并抗人球蛋白（Coombs）阳性溶血性贫血

  • CT腹部检查

• 分期：

  • A组：无症状
  • B组：不能原因发热>38℃；6个月内体重下降10%以上；盗汗
  • Ⅰ期：单个淋巴结区域或局灶性单个结外器官受侵犯
  • Ⅱ期：病变累及横隔同侧2个或更多个淋巴结区
  • Ⅲ期：横隔上下均有淋巴结病变；脾受累
  • Ⅳ期：广泛性侵犯；肝或骨髓受累

• 治疗：

  • 化疗：ABVD方案：阿霉素A、博来霉素B、长春花碱V、甲氮咪胺D
  • 放疗

非霍奇金淋巴瘤

• 非霍奇金淋巴瘤：首发症状：无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大；转移方式：跳跃转移，更容易结外浸润；全身症状：发热、盗汗、疲惫。
• 治疗：
  • 惰性：发展慢，化放疗有效，不易缓解
    • Ⅲ、Ⅳ期采用COP、CHOP化疗方案
  • 侵袭性：发作快，以化疗为主，辅以放疗
    • 无论分期，均采用CHOP
    • 弥漫性大B细胞淋巴瘤经典方案：化疗前加利妥昔单抗R，R-CHOP。

多发性骨髓瘤

• 骨髓中克隆性浆细胞一次增生病分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白），导致器官组织损伤。根据分泌异常单株免疫球蛋白类型不同，分：IgG型、IgA型、轻链型、IgD型、其他
• 临床表现：
  • 骨骼损害，骨痛，腰骶部最多见
  • 高钙血症
  • 正细胞贫血
  • WBC↓
  • PLT↓
  • 肾损害：蛋白尿、本周蛋白尿
• 辅助检查：
  • 血象：RBC排列成缗钱状
  • 骨髓：浆细胞异常增生，浆细胞>10%，CD38+、CD56+
  • 单株免疫球蛋白血症
  • 血钙↑，血磷正常
  • β2MG↑
• 治疗：
  • 化学治疗：
    • 初治病例：MPT（美法仑+泼尼松+沙利度胺）
    • 无效改用：VAD（长春新碱+阿霉素+地塞米松）
    • 难治性病例：DT-PACE
  • 骨病治疗：二膦酸盐：抑制破骨细胞
  • 水化、利尿二膦酸盐、糖皮质激素、降钙素：治疗高钙血症

出血性疾病

• 临床表现：
  • 血管性疾病：皮肤紫癜
  • 血小板疾病：皮肤紫癜、内脏出血、月经过多
  • 凝血功能障碍：深部血肿、关节腔出血
• 治疗：
  • 止血药物：
    • 改善血管通透性：卡巴克络、曲克芦丁、VC、皮质激素
    • VK
    • 抗纤溶：氨基己酸、氨甲苯酸、抑肽酶
    • 促进止血因子释放：去氨加压素
    • 局部止血药物：凝血酶、巴曲酶、吸收性明胶海绵
  • 促血小板生成：TPO

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

• 一组细胞及体液免疫介导的PLT过度破坏、生成受抑所致的出血性疾病。特点：巨核细胞成熟障碍、血小板数量减少

• 脾脏一般不增大

• 血小板相关抗体（PAIg）阳性、血小板相关补体（PAC3）阳性

• 治疗：

  • 原则：PLT<30，给予药物治疗；PLT<20，紧急处理，严格卧床，避免外伤；PLT<10，重型ITP

  • 首选治疗：皮质激素。减少PAIg生成；抑制单核-吞噬细胞对PLT破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及PLT向外周血释放。

  • 一线治疗：丙种球蛋白，用于ITP急症处理、不能耐受糖皮质激素、脾切除前准备、合并妊娠或分娩前。

  • 脾切除、免疫抑制剂

  • 抗CD20单抗，清除B淋巴细胞，减少自身抗体生成

  • TPO

  • 紧急处理：PLT<20，血小板悬液输注，预防颅内出血

    口腔黏膜血疱见于严重PLT减少，易发生颅内出血