内科学 消化系统笔记

胃食管反流病

• 主要病因：食管下括约肌（LES）功能障碍；直接损害：胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物

• 发病机制：

  • 抗反流能力下降：
    • LES压力下降：
      • 食物：高脂肪、巧克力
      • 药物：CCB、地西泮
      • 激素：缩胆囊素、胰高血糖素、VIP
    • 一过性LES松弛增多：胃扩张，腹内压↑通过迷走神经诱发LES松弛
    • 胃食管交界处结构改变：食管裂孔疝、贲门失弛缓症手术损伤His角
  • 食管清除功能降低
  • 食管黏膜屏障功能降低

• 临床表现

  • 食管内症状：
    • 典型症状：烧心、反流，常在餐后1小时出现
    • 非典型症状：胸骨后疼痛、吞咽困难、吞咽疼痛
  • 食管外症状：
    • 反流物刺激引起：咽喉炎、声嘶、慢性咳嗽；吸入性肺炎、肺间质纤维化、支气管哮喘
    • 癔球症：诉咽部不适、异物感、棉团感，无真正吞咽困难

• 并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管鳞状上皮被柱状上皮取代）

  Barrett溃疡：Barrett食管发生的消化性溃疡

• 辅助检查：

  • 内镜：金标准
  • 24H食管pH监测

• 治疗：

  • 治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症
  • H₂RA：奥尼替丁、法莫替丁：轻、中症
  • 质子泵PPI：奥美拉唑、兰索拉唑：重症

慢性萎缩性胃炎

• 自身免疫性胃炎：A型胃炎、慢性胃体炎；多灶萎缩性胃炎：B型胃炎、慢性胃窦炎
• 病因：
  • Hp感染。最常见病因
  • 十二指肠-胃反流
  • 自身免疫
• 临床表现：A型胃炎可有舌炎、恶性贫血、VB12缺乏
• 辅助检查：首选胃镜+活检：黏膜红白相间、血管显露、皱襞变平
• 治疗：
  • 癌前病变：肠化、假幽门腺化生、萎缩不典型增生需要治疗
  • 根除HP
  • 胃肠动力药
  • 自身免疫：糖皮质激素
  • 恶性贫血：终身注射VB12

消化性溃疡

• 病因：
  • 胃酸：胃酸胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜防御能力间失去平衡
  • Hp感染
  • 胃溃疡：以胃黏膜屏障功能降低为主。十二指肠溃疡：以高胃酸分泌为主
• 临床表现：
  • 十二指肠溃疡：
    • 好发部位：球部；好发年龄：青壮年；与应激关系：不明显；基础酸分泌量（BAO）、最大酸分泌量↑；餐前痛，进餐缓解
  • 胃溃疡：
    • 好发部位：胃角和胃窦小弯；好发年龄：中老年；与应激关系：明显；饱餐痛
• 特殊类型消化性溃疡：
  • 无症状性溃疡：以出血穿孔为首发症状，老年人多见，非甾体药物引起多见
  • 老年人溃疡：症状多不典型，胃溃疡多余十二指肠溃疡。胃溃疡位于胃体上部，巨大溃疡多见，易误诊胃癌，症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见
  • 复合溃疡：胃溃疡+十二指肠溃疡；十二指肠溃疡往往先于胃溃疡，幽门梗阻发生率较高
  • 幽门管溃疡：胃酸分泌较高；缺乏典型临表，疼痛节律性不明显；抗酸剂无效，需手术治疗；易梗阻、出血、穿孔，呕吐
  • 球后溃疡：夜间痛、背后痛多见，抗酸剂无效，易出现出血，好发于十二指肠降段、水平段
• 并发症：出血：最常见；穿孔；梗阻；癌变
• 辅助检查：
  • 胃镜+活检：金标准
  • X线钡餐检查
  • Hp检测
• 良恶性胃溃疡鉴别：
  • X线：胃溃疡：龛影光滑、位于胃腔轮廓之外。胃癌：龛影边缘不整齐，位于胃腔轮廓之内
• 治疗：
  • 治疗目的：去除病因、控制症状、促进溃疡愈合，防止复发、避免并发症
  • 根除HP：三联治疗。PPI或胶体铋选1种+抗菌药物选2种（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）
  • 抑制胃酸、保护胃黏膜

肠结核

• 好发部位：回盲部（肠内容物停留时间久、淋巴组织多）
• 感染途径：经口感染：开放肺结核、喉结核
• 临床表现：
  • 右下腹或脐周疼痛，餐后加重，排便排气后缓解
  • 溃疡型肠结核：不伴里急后重，有时腹泻与便秘交替。增生型肠结核：以便秘为主
• 辅助检查：
  • 胃肠钡餐造影
  • 结肠镜：找到干酪样坏死肉芽肿或结核杆菌即可确诊
  • 钡剂灌肠：溃疡型：跳跃征、激惹征；溃疡型：充盈缺损
• 治疗：
  • 抗结核治疗
  • 对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药物；纠正水电解质酸碱失衡；不完全性肠梗阻患者，进行胃肠减压
  • 手术适应症：完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘保守治疗无效；肠道出血保守治疗无效；诊断困难需剖腹探查

结核性腹膜炎

• 主要感染途径：腹腔内结核灶直接蔓延

• 临床表现：

  • 发热盗汗：低热、中等度热最多见，弛张热
  • 腹痛：脐周、下腹
  • 腹壁触诊：腹壁柔韧感
  • 腹泻与便秘交替

  溃疡性结肠炎、结直肠癌：脓血便

• 辅助检查：

  • 血沉，判断结核活动性
  • 腹腔镜

• 治疗：

  • 抗结核治疗
  • 适当放腹水

炎症性肠病

• 溃疡性结肠炎：是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及黏膜、黏膜下层，好发于直肠、乙状结肠

• 克罗恩病：是一种病因不明的慢性肉芽肿性非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从整个消化道，回肠末端最多见

• 溃疡性结肠炎：

  • 脓血便多见，瘘管少见，穿孔少见，浅溃疡，炎性息肉

  • 腹痛，为左下腹、下腹部阵痛；排便后缓解

  • 若有腹膜刺激征，应考虑中毒性巨结肠，见于重症，可导致肠穿孔，预后差

    • 中毒性巨结肠好发于横结肠
    • 中毒性巨结肠诱因：低钾（肠蠕动↓）
    • 首选检查：腹部平片，见结肠扩张、结肠袋消失

  • 病史>20年者易并发直肠结肠癌变

  • 并发肠梗阻最不可能

  • 抗中性粒细胞胞质抗体ANCA阳性

    Ⅲ型急进性肾炎、风湿、溃疡性结肠炎ANCA阳性

  • 钡剂灌肠：铅管征

  • 治疗：

    • 5-氨基水杨酸，几乎不被吸收，可抑制肠黏膜前列腺素、白三烯的合成，抗炎。柳氮磺吡啶，分解成5-氨基水杨酸。
    • 糖皮质激素，重度时使用。布地奈德，作用于局部，全身不良反应较小
    • 糖皮质激素无效时用免疫抑制剂

• 克罗恩病

  • 瘘管多见，穿孔少见，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变

  • 腹痛，右下腹痛，进餐加重，排便缓解

  • 抗酿酒酵母卡通ASCA阳性

  • 钡剂灌肠：线样征

  • 最常见并发症：肠梗阻

    克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎最常见并发症都是肠梗阻

  • 治疗：与溃疡性结肠炎类似，水杨酸制剂：美沙拉嗪

肠易激综合征

• 以腹痛、腹部不适、排便习惯改变为特征，而无器质性病变的常见功能性肠病（各种检查阴性）
• 病因：精神心理障碍；胃肠动力学异常；内脏感知异常；肠道感染治愈后；胃肠激素
• 临床表现：
  • 腹痛：下腹、左下腹疼痛；疼痛，排便后缓解；极少睡眠中痛醒
  • 腹泻或便秘，绝无脓血

肝硬化

• 病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；胆汁淤积；药物或毒物；肝血循环障碍；血吸虫病；免疫紊乱；遗传与代谢
• 发病机制：肝细胞坏死；再生结节形成；纤维间隔形成（肝纤维化与肝星状细胞、Kupffer细胞有关）；假小叶形成；门脉高压征
• 临床表现：
  • 代偿期：早期肿大，晚期萎缩；脾脏早晚期均肿大
  • 失代偿期：
    • 肝功能减退：消化吸收功能障碍；营养不良；黄疸；出血贫血；不规则发热；低蛋白血症；雌激素↑：蜘蛛痣、肝掌；促黑素↑：肝病面容，面色黑黄；抗利尿激素↑：腹水形成；醛固酮↑：腹水形成
    • 门静脉高压：腹水形成；侧支循环开发：食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张；痔静脉扩张、Retzius静脉曲张；脾大脾亢：门静脉高压最早症状
• 并发症：
  • 食管胃底静脉曲张破裂出血：最常见
  • 肝性脑病：最严重
  • 胆石症：
    • 胆汁酸↓，降低胆红素、胆固醇的溶解性，从胆汁中结晶析出，形成胆色素、胆固醇结石。
    • 胆系感染，胆道黏膜坏死脱落，提供结石核心。
    • 脾亢导致慢性失血，胆红素↑。
    • 雌激素灭活作用↓，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍，利于胆囊结石形成。
  • 感染：
    • 自发性腹膜炎：好发于有腹水的肝硬化患者；革兰阴性菌；发热、腹痛、腹水迅速增加、全腹压痛、腹膜刺激征。
  • 门静脉血栓形成：门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉易形成血栓。表现：脾脏迅速增大、腹水增多、腹胀明显。
  • 电解质和酸碱平衡：低钠、低钾、低氯、碱中毒
  • 肝肾综合征：大量腹水→血容量↓、肾血管收缩、GFR↓、神内血流出血分布，是一种功能性肾衰竭，早期肾无器质性损害、具有可逆性。特征：尿量↓、氮质血症、血钠↓、尿钠↓
  • 肝肺综合征：三联征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症
  • 原发性肝癌：临床表现：肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热
• 辅助检查：
  • 血常规：三系减少（脾亢）；
  • ALT、AST↑，总胆红素↑，白球倒置
  • 凝血酶时间↑
  • 纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸↑
  • 肝活检：有假小叶形成，确诊
• 治疗：
  • 抗HBV、HCV治疗
  • 腹水治疗：限制钠水摄入、利尿（螺内酯（醛固酮类似物，竞争抑制醛固酮）+呋塞米）

原发性肝癌

• 病因：病毒性肝硬化、饮食（饮酒、黄曲霉素、亚硝胺）、毒物、寄生虫（血吸虫、华支睾吸虫）、遗传
• 肝癌转移：
  • 肝内转移：最早、最易发生的转移；易侵犯门静脉分支引起多发性转移灶
  • 血行转移：最常见于肺
  • 淋巴转移：常见于肝门淋巴结
  • 种植转移
• 临床表现：
  • 肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝硬化征象
  • 伴癌综合征：主要表现：自发性低血糖症、红细胞增多症；罕见表现：高钙血症、高脂血症、类癌综合征
• 辅助检查：
  • AFP：原发性肝细胞癌阳性率约70%，浓度与肝癌大小呈正相关
  • 穿刺活检
• 治疗：
  • 手术：首选、最有效
  • 局部治疗：肝动脉栓塞TAE，非手术治疗的首选方法

肝性脑病

• 病因：病毒性肝炎肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染、原发性肝癌
• 诱因：消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、麻醉、便秘（肠内容物停留时间↑）、尿毒症、外科手术、感染
• 发病机制：
  • 氨中毒：
    • 干扰脑细胞三羧酸循环，导致脑细胞的能量供应不足
    • 脑内氨增加时，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增多，造成脑水肿
  • 假神经递质：
    • 酪氨酸、苯丙氨酸在细菌脱羧酶作用下，生成酪胺、苯乙胺，在肝内分解。肝功能受损，无法分解，运输至脑内，在β羟化酶作用下，生成β羟酪胺、苯乙醇胺，为去甲肾上腺素类似，抑制神经兴奋
• 治疗：
  • 识别、去除诱因：
    • 纠正水电紊乱
    • 止血、清除肠道积血（稀醋酸清洁灌肠）
    • 预防控制感染
    • 慎用镇静药
    • 保持大便通畅
  • 减少肠内氨源性毒物的生成与吸收
  • 促进体内氨代谢
  • 调节神经递质：减少假性递质形成：支链氨基酸（BCAA、肝醒）
  • 基础病的治疗